INFORMACIONES GENERALES SOBRE SEGUIRDAD SOCIAL
INFORMACIONES SOBRE EL SECTOR DE SALUD
La Ley 87.01, dice lo siguiente, textualmente sobre este tema:
Constitución de las ARS y del SNS
Art. 149.- Constitución de las ARS y del SNS.
Podrán constituirse como Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o Seguro Nacional de Salud:
a) El Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), debidamente dotado de una administración independiente y descentralizada;
b) Las entidades públicas autónomas, con y sin fines de lucro, creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;
c) Las entidades municipales, provinciales o regionales creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;
d) Las entidades privadas creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;
e) Las entidades mixtas creadas para administrar riesgos de salud y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;
f) Las entidades constituidas por profesionales de la salud creadas para administrar riesgos de salud bajo modalidades cooperativas o de cualquiera otra índole jurídica, con y sin fines de lucro, que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;
g) Las entidades organizadas como Seguros de Salud Autoadministrados y que cumplan con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias;
h) Cualquiera otra modalidad dedicada a la administración del riesgo de salud y que cumpla con los requisitos de la presente ley y sus normas complementarias.
Párrafo.- (Transitorio). Se dispone el reconocimiento y la articulación de las igualas médicas, seguros de salud y seguros autoadministrados, con y sin fines de lucro, registrados a la fecha de la promulgación de la presente ley en la Secretaría de Estado de Industria y Comercio.
Las mismas podrán operar como Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) sin necesidad de llenar todos los requisitos establecidos, durante los dos primeros años de vigencia de la presente ley, período en el cual deberán completarlos y solicitar la autorización correspondiente a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Art. 150.- Requisitos mínimos para acreditar como ARS o SNS.
Sin perjuicio de las condiciones que establezcan las normas complementarias, las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS) deberán llenar, por lo menos, los siguientes requisitos:
a) Tener personería jurídica de acuerdo a las leyes del país;
b) Contar con una organización administrativa y financiera capaz de administrar los riesgos de salud en condiciones de eficiencia, competitividad y solvencia económica;
c) Organizar una red integral de servicio a nivel local con unidades subrogadas que cubran adecuadamente todas las prestaciones del Plan Básico de Salud;
d) Contar con un seguro de garantía contra contingencias extraordinarias de salud y contra reclamos de los afiliados, proporcional al número de beneficiarios, cuyo monto mínimo será establecido por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales;
e) Instalar un sistema de información gerencial y registro de servicios, compatible con el sistema único de información, con capacidad para formular reportes y estadísticas regulares;
f) Acreditar capacidad técnica para supervisar las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS) afiliadas, en lo relativo a la calidad, oportunidad y satisfacción de los servicios contratados, en el marco de la presente ley y sus normas complementarias;
g) Acreditar periódicamente el nivel mínimo de solvencia técnico-financiero que establezca la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales;
h) Contar con un capital operativo mínimo pagado en dinero efectivo, proporcional a la población beneficiaria, el cual será fijado, revisado e indexado por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales;
i) Cumplir con cualquier otro requisito que establezca el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y/o la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales.
Art. 151.- Habilitación de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).
El Seguro Nacional de Salud y las entidades interesadas en operar como Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) deberán solicitar formalmente la autorización correspondiente a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. En un período máximo de cuatro (4) meses a partir de la recepción formal de la solicitud de habilitación, la Superintendencia evaluará cada solicitud y establecerá la procedencia o no de la misma, debiendo fundamentar por escrito su decisión e informarla a los interesados. Si al cumplir los cuatro (4) meses no se ha notificado oficialmente ninguna decisión, la misma se considerará aprobada de pleno derecho.
Art. 152.- Articulación de los niveles de atención.
Para ser habilitadas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, el Seguro Nacional de Salud y cada Administradora de Riegos de Salud (ARS) deberá contar con Proveedoras de Servicios de Salud (PSS) que, en conjunto, cubran y articulen los niveles de atención cumpliendo, al menos, con las condiciones mínimas siguientes:
Un nivel de atención primaria como puerta de entrada a la red de servicios, con atención profesional básica a la población a su cargo, dotado de adecuada capacidad resolutiva y centrado en la prevención, en el fomento de la salud, en acciones de vigilancia y en el seguimiento de pacientes especiales, que cubra las emergencias y la atención domiciliaria;
Un nivel de atención ambulatoria especializada con capacidad profesional y tecnológica para atender a los pacientes referidos desde el primer nivel de atención;
Un nivel de hospitalización general y complejo dotado de los recursos humanos y tecnológicos para atender la demanda de pacientes que requieren internamiento y cirugía, referidos por los niveles ambulatorios o por emergencias;
Un sistema de referencia desde el nivel de atención primaria hacia la atención ambulatoria especializada, y/o la hospitalización general y compleja, y viceversa.
Párrafo.- Los servicios preventivos de carácter general permanecerán a cargo de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y serán financiados con recursos especializados del presupuesto nacional, en tanto que las acciones de promoción y prevención individual serán cubiertas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). El Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) prestará toda su colaboración a la SESPAS en la planificación y ejecución de las campañas sanitarias, así como en las que se deriven de situaciones de emergencia o catástrofe nacional, aportando el personal profesional, técnico y administrativo necesario.
Art. 153.- Autorización previa para realizar determinados actos.
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud deberán contar con la autorización expresa de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales para realizar cualquiera de los siguientes actos:
a) Disolución y liquidación;
b) Fusión con otra sociedad;
c) Venta de activos y/o de patrimonio;
d) Disminución de capital y/o capacidad instalada;
e) Reforma de los estatutos.
Art. 154.- Autonomía financiera, técnica y administrativa.
El Seguro Nacional de Salud y todas las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), independientemente de su naturaleza pública o privada, tendrán autonomía financiera, técnica y administrativa y brindarán sus servicios con respeto estricto a los principios de la seguridad social y a la presente ley y a sus normas complementarias. Las Administradora de Riesgos de Salud (ARS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS) tendrán un sistema de contabilidad e información financiera y estadística uniforme, definido por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, pudiendo ser examinado por ésta cuando lo estime necesario.
Art. 155.- Contratación de promotores de seguros de salud.
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) podrán contratar promotores de seguros de salud para ofertar sus servicios e inscribir a sus afiliados, siempre que éstas sean responsables de sus actuaciones. Los promotores de seguros de salud cumplirán determinados requisitos profesionales y técnicos, serán entrenados por las ARS y deberán recibir una acreditación de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, la cual podrá suspenderla o cancelarla de acuerdo a la gravedad de la infracción. Las normas complementarias establecerán la regulación correspondiente.
Art. 156.- Administradoras de Riesgos de Salud Locales.
El Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS), con la colaboración de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), estimulará la creación del Seguro Nacional de Salud (SNS) y las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) locales, provinciales o municipales según el nivel de desarrollo, para contribuir de manera efectiva a universalizar la protección, a garantizar el acceso a los servicios de salud de los grupos sociales más vulnerables, a fortalecer la capacidad resolutiva local y a descentralizar el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Las Administradoras de Riesgos de Salud Locales tendrán las siguientes funciones:
a) Administrar la asignación per cápita de la población a su cargo, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias;
b) Contratar y articular a las Proveedores de Servicios de Salud (PSS) públicos y privados, con y sin fines de lucro, del municipio y/o la provincia, de acuerdo a la presente ley y sus normas complementarias, a fin de potencializar la capacidad local y optimizar las inversiones en planta física, equipamiento y recursos humanos;
c) Coordinar la complementación y especialización de los Proveedores de Servicios de Salud (PSS) del municipio y/o la provincia para brindar un servicio confiable, continuo y eficiente, lo más cercano posible a la demanda en general, especialmente de la población urbana y rural más necesitada;
d) Establecer un sistema de referencia y contrarreferencia que permita la atención y el seguimiento de los pacientes que requieren de un tratamiento en centros de mayor complejidad;
e) Desarrollar de manera conjunta y coordinada entre varias provincias, servicios y procesos tecnológicos optimizando su aprovechamiento mediante economías de escala;
f) Estimular y fortalecer la participación comunitaria en la dirección del sistema local de salud, así como en el diseño, organización y ejecución de los programas y actividades de inmunización, saneamiento general, protección del medioambiente, vigilancia epidemiológica y en cualquier otra actividad tendente a elevar los indicadores de salud a nivel local;
g) Contribuir a la articulación funcional del Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) en el desarrollo integral del área geográfica bajo su incumbencia.
Párrafo I.- La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales establecerá la cantidad mínima de afiliados para sustentar la capacidad técnica, administrativa y gerencial que deberán reunir el Seguro Nacional de Salud (SNS) o las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) locales para asegurar su adecuado desempeño y su sostenibilidad financiera. En caso contrario, propondrá alianzas estratégicas entre varias provincias para crear una ARS inter-provincial.
Párrafo II.- Varios municipios y/o provincias podrán establecer acuerdos para emprender acciones de interés común cuyo abordaje conjunto contribuye a fortalecer su viabilidad, a elevar su eficiencia e impacto y/o a reducir sus costos.
Párrafo III.- Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) locales y/o provinciales podrán contratar a Proveedores de Servicios de Salud (PSS) de mayor complejidad, a nivel regional o nacional con cargo a la asignación recibida.
Art. 157.- Composición de las ARS o SNS locales.
Las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) el Seguro Nacional de Salud (SNS) locales tendrán un consejo de administración integrado con representantes provinciales de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), el Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS), el sector privado, las ONG, organizaciones profesionales, comunitarias y campesinas, juntas de vecinos, asociaciones de microempresas, así como autoridades municipales y provinciales.
El consejo de administración escogerá al gerente de las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) o el Seguro Nacional de Salud (SNS), el cual será un profesional con cinco (5) años de ejercicio y capacidad gerencial demostrada. Las normas complementarias establecerán la composición del consejo de administración y forma de selección, así como las funciones del gerente y la duración de su ejercicio.
Art. 158.- Intervención en caso de irregularidad.
Cuando el Seguro Nacional de Salud (SNS) o una Administradora de Riesgos de Salud (ARS) pública, privada o mixta, se encuentren en una situación técnica, financiera o administrativa que no garantice su adecuado funcionamiento, o incurriese en infracciones graves que pudieran lesionar los intereses de los derechohabientes y/o afectar las políticas de seguridad social y los objetivos generales del SDSS, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales podrá intervenirla y adoptar los correctivos según la gravedad del caso.
Art. 159.- Seguro Nacional de Salud (SNS).
El Seguro Nacional de Salud (SNS) es el asegurador público responsable de administrar los riesgos de salud de los afiliados indicados en el párrafo I del artículo 31 de la presente ley, el cual tendrá las siguientes funciones:
a) Garantizar a los afiliados servicios de calidad, oportunos y satisfactorios;
b) Administrar los riesgos de salud con eficiencia, equidad y efectividad;
c) Organizar una red nacional de prestadores de servicios de salud con criterios de descentralización;
d) Contratar y pagar a los prestadores de servicios de salud en la forma y condiciones prescritas por la presente ley para las restantes Administradoras de Riesgos de Salud (ARS);
e) Rendir informes periódicos al Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) y a la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales sobre la administración de los recursos para garantizar su uso eficiente y transparente;
f) Las demás funciones establecidas en el artículo 148.
Párrafo I.- El Seguro Nacional de Salud (SNS) constará de un Consejo Nacional y una Dirección Ejecutiva. El Consejo Nacional se encargará de:
a) Elaborar las políticas del SNS;
b) Elegir la dirección ejecutiva;
c) Elaborar las normas complementarias y los reglamentos para la operación de la dirección ejecutiva; y
d) Conocer y aprobar los informes de la dirección ejecutiva.
Párrafo II.- El consejo nacional del SNS estará integrado por:
a) El Secretario de la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS);
b) El Director General del Instituto Nacional de Seguros Sociales (IDSS);
c) Secretario de Estado de Finanzas;
d) El Administrador General del INAVI;
e) El Secretario General de la Liga Municipal Dominicana;
f) Un representante de la Oficina Nacional de Presupuesto (ONAP);
g) El Presidente de la Asociación Médica Dominicana (AMD);
h) Un representante de los demás gremios de la salud alternados cada dos años;
i) Un representante del Régimen Contributivo;
j) Un representante del Régimen Subsidiado;
k) Un representante del Régimen Contributivo Subsidiado; y
l) El Asesor Médico del Poder Ejecutivo.